integridad neuronal

LA ENFERMEDADLa Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria del Sistema Nervioso Central (SNC) de probable origen antoinmune. Afecta a numerosas –múltiple- zonas del SNC, causando lesiones y placas –esclerosis- en el encéfalo y/o en la médula espinal. No tiene un patrón previsible o establecido, es para toda la vida y los síntomas pueden variar de una persona a otra y, a lo largo del tiempo, en cada paciente. Representa la principal causa de discapacidad en adultos jóvenes después de los accidentes de tráfico. Como ejemplo, en España hay el doble de pacientes afectados por EM que por ceguera.QUÉ LA PROVOCALa causa específica de la EM es desconocida, pero podrían contribuir a su desarrollo factores genéticos y/o ambientales. Algunas hipótesis han señalado que la EM podría tener un origen viral, aunque por el momento no se dispone de pruebas científicas fiables indicativas de que un virus específico cause el proceso.Aunque no se conozca realmente la causa, se sabe con certeza que ocurre una alteración de la función del sistema inmunitario que afecta de manera decisiva a la enfermedad. En la EM, se dan procesos inflamatorios que lesionan las vainas de mielina y los oligodendrocitos (células encargadas de generar y mantener las vainas de mielina de los axones en el SNC).¿Cómo ocurre este proceso?Nuestro sistema inmunitario es el encargado de proteger al organismo de todos los tipos de infecciones. Cuando los leucocitos –células inmunitarias específicas y células inmunitarias activadas o “macrófagos”- atacan a microorganismos extraños (bacterias, virus, parásitos y hongos) se producen reacciones inflamatorias. Esta defensa está coordinada por los denominados “linfocitos T”, una variedad de leucocito producido en la médula ósea.En las enfermedades autoinmunitarias, como es la EM, los linfocitos T no reconocen como propias a ciertas estructuras celulares, tomándolas por agentes “extraños” y preparándose para destruirlas: este fenómeno se denomina activación de los linfocitos T. En cuanto los linfocitos T son activados, pueden penetrar en el SNC para atacar a las células nerviosas.¿Cómo se dañan las células nerviosas?Las células nerviosas poseen unas fibras largas, delgadas y flexibles (axones) que permiten la transmisión de impulsos –señales eléctricas- a lo largo del nervio; de este modo, el encéfalo puede comunicarse con las distintas partes del cuerpo.Tanto en el encéfalo como en la médula espinal, las fibras nerviosas están rodeadas por una capa externa aislante denominada mielina.Se trata de una vaina de grasa protectora, interrumpida periódicamente por los llamados “nódulos de Ranvier” que permiten la transmisión a gran velocidad de las señales eléctricas (mensajes) al saltar de uno a otro y no tener que desplazarse a lo lardo de toda la longitud de la fibra.Cuando los linfocitos T se activan, atacan a las células nerviosas en un proceso en el que también intervienen macrófagos (otras células defensivas), dañando la capa de mielina (desmielinización) e impidiendo que los impulsos nerviosos se desplacen por los nervios con la misma rapidez o, incluso, que lleguen a transmitirse. Esta ralentización o bloqueo da lugar a los síntomas de la EM.Si la inflamación provocada por el ataque de los linfocitos T cubre una región grande, se producen cicatrices denominadas placas.Por otro lado, investigaciones recientes han demostrado que en la EM no sólo se destruyen las vainas de mielina, sino que también ocurre un daño axonal. Este fenómeno también parece estar asociado, al menos en parte, a la existencia de inflamación y ocurre desde las fases iniciales de la enfermedad. El daño axonal contribuye en gran medida a la neurodegeneración y a la acumulación de discapacidad.¿Pueden repararse la mielina y los axones?Al disminuir la inflamación se ponen en marcha mecanismos de reparación, a veces con el resultado de remielinización, sobre todo, en las fases iniciales de la EM. Si la inflamación se produce varias veces en la misma zona, los procesos de reparación pueden no lograr su objetivo y, por consiguiente, provocar una lesión permanente de estos nervios. Por otro lado, no existen evidencias claras de que existan procesos neurorregenerativos que restauren la integridad neuronal tras el daño axonal.Formas de la Esclerosis MúltipleLa EM puede variar considerablemente entre los pacientes, ya que ataca el Sistema Nervioso en distintas localizaciones. En la mayoría de los casos los síntomas en los estadios iniciales del proceso aparecen bruscamente en episodios pasajeros sin una causa reconocible. La aparición repentina de síntomas o su empeoramiento se conocen como recidiva o brote.Existen cuatro formas diferentes de EM:Esclerosis Múltiple recurrente-remitente (EMRR):Es el tipo más frecuente y afecta a más del 80% de las personas con EM. En las fases iniciales puede no haber síntomas, a veces incluso durante varios años. Sin embargo, las lesiones inflamatorias en el SNC ya se están produciendo, aunque no lleguen a dar lugar a síntomas. Los brotes son imprevisibles y pueden aparecer síntomas en cualquier momento -nuevos o ya conocidos- que duran algunos días o semanas y luego desaparecen de nuevo. Entre las recidivas no parece haber progresión de la EM.Esclerosis Múltiple progresiva secundaria(EMPS):cuando el grado de discapacidad persiste y/o empeora entre brotes, se considera que estamos antes una EM de tipo secundaria progresiva. Puede aparecer después de una fase recurrente-remitente del proceso y se considera una forma avanzada de la EM. Entre un 30 y un 50% de los pacientes que sufren inicialmente la forma recurrente-remitente de la EM, desarrollan la forma secundaria progresiva. Esto se da tras un período de tiempo que depende de la edad de inicio y que suele ocurrir entre los 35 y los 45 años. La EMSP se caracteriza por una progresión continua con o sin recidivas ocasionales, remisiones poco importantes y fases de estabilidad.Esclerosis Múltiple progresiva primaria (EMPP):Es menos frecuente y sólo afecta al 10% de todos los pacientes con EM. Se caracteriza por la ausencia de brotes definidos, pero hay un comienzo lento y un empeoramiento constante de los síntomas sin un periodo intermedio de remisión. No hay episodios tipo recidiva, ni periodos de remisión, sólo fases de estabilidad ocasionales y mejorías pasajeras poco importantes.Esclerosis múltiple progresiva recidivante(EMPR):Es una forma atípica, en la que hay progresión desde el comienzo, pero a diferencia de los pacientes con EMPP, éstos muestran brotes agudos claros, con o sin recuperación completa. Los períodos entre brotes se caracterizan por una progresión contínua.Existe otra entidad sobre cuya existencia real hay gran controversia, la Esclerosis Múltiple benigna: se caracteriza, como su nombre indica, por tener tan solo una recidiva inicial y, posiblemente, solo un brote adicional y una recuperación completa entre estos episodios. Pueden transcurrir hasta 20 años hasta que se produzca una segunda recidiva, por lo que el proceso únicamente progresa de forma limitada. La EM benigna sólo se puede identificar como tal en aquellos casos inicialmente clasificados como EM recurrente-remitente, cuando a los diez o quince años del comienzo de la enfermedad, la discapacidad es mínima. La controversia mencionada más arriba se refiere al hecho de que, aunque de manera dilatada en el tiempo, estos pacientes, en su mayoría, acaban progresando y experimentan deterioro cognitivo. Aproximadamente el 15% de los casos clínicamente diagnosticados de EM.SíntomasLos síntomas de la EM dependen de la localización de la desmielinización en el encéfalo y la médula espinal y pueden variar enormemente entre los pacientes. Un paciente no tiene por qué experimentar todos los síntomas.Los más frecuentes son:Sensibilidad anormal: como frío, entumecimiento y hormigueo.Trastornos visuales: como visión borrosa o alteraciones en la percepción de los colores, sobre todo en un solo ojo.Fatiga: es uno de los síntomas más comunes de la EM. Se trata de un cansancio continuo que no guarda relación con el grado de discapacidad neurológica o las lesiones de la Resonancia Magnética, pero que podría estar asociado a depresión o a la acumulación de discapacidad.Disfunciones motoras: como rigidez, debilidad, disminución de la fuerza muscular y espasticidad de las extremidades.Problemas con el equilibrio, como dificultad para caminar o temblor.Trastornos intestinales y vesicales, como problemas para orinar y estreñimiento.Problemas sexuales, como impotencia o pérdida de sensibilidad.Dolor: muchas personas afectadas de EM refieren en algún momento dolor agudo (por ejemplo, detrás del ojo) o crónico (por ejemplo, en las extremidades o la espalda).La EM puede estar asociada a depresión, como consecuencia de los síntomas o de dificultades para aceptar y afrontar la enfermedad y sus implicaciones.La EM puede estar activa (es decir, se pueden estar produciendo lesiones desmielinizantes en el SNC) a pesar de no producir manifestaciones clínicas.¿A QUIÉNES AFECTA?Se estima que en España la prevalencia actual de la enfermedad está en torno a los 70 casos/100.000 habitantes (alrededor de 30.000 casos) y su incidencia es cercana a los 3,5 casos/100.000 habitantes/año (aproximadamente, 1.500 casos/año). En todo el mundo hay cerca de 2.500.000 pacientes. Es una de las enfermedades del SNC más comunes en adultos jóvenes, constituyendo la principal causa de discapacidad en este colectivo por detrás de los accidentes de tráfico.Es muy probable que el propio proceso no sea hereditario, pero la predisposición reside en los genes. Cuando las personas con predisposición genética se exponen a ciertos factores ambientales específicos pero todavía desconocidos, se puede desencadenar la EM.Diferencias de predisposición:La incidencia es mayor en los noreuropeos que en las personas negras africanas.La frecuencia de la EM difiere en las diversas regiones mundiales y suele ser mayor en las zonas económicamente desarrolladas.La frecuencia es máxima en las zonas templadas y menor entre las personas que residen en climas cálidos. Muchos estudios avalan la existencia de un gradiente de frecuencia de EM que aumenta con la distancia desde el ecuador, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur.Suele afectar a personas de 20 a 40 años, aunque también puede comenzar antes o más tarde. El promedio de inicio del proceso es los 30 años de edad.La EM es dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones.El riesgo de que el hijo del progenitor con EM padezca también la enfermedad es sólo ligeramente mayor con respecto al de la población general.El embarazo no parece aumentar el riesgo global de brotes. Se ha señalado que la tasa de brotes disminuye durante la gestación, pero aumenta de nuevo en los dos primeros meses después del parto. CUIDADOS EN UN PACIENTE CON ESCLEROSIS MULTIPLECUIDADOS EN UN PACIENTE CON ESCLEROSIS MULTIPLEAna María Rodriguez Luna EnfermeraCLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA¿Cómo evitar la aparición de úlceras por decúbito?1. Evite una presión prolongada sobre la piel:- No permanezca inmovilizado mucho tiempo en la cama.- Utilice una posición sentada apropiada.- Utilice sillas de ruedas bien adaptadas y si es preciso utilice un cojín antiescaras.2. Realizar cambios posturales frecuentes.3. Vigilar para que en cuanto aparezca enrojecimiento de piel se puedan poner los medios necesarios.4. Evitar la humedad en las zonas de apoyo. Si existe incontinencia urinaria o fecal, mantener la piel lo más seca y limpia posible.5. Es imprescindible una correcta alimentación. Si se adelgaza en exceso, el tejido subcutáneo desaparece y con él, el almohadillado que forma debajo de la piel.Higiene diariaAdaptación del baño1. Existen lavabos de fácil acceso a la silla de ruedas, donde el grifo puede accionarse con una palanca monomando, y así poder lavarse, limpiarse los dientes, peinarse etc.2. Resulta muy cómodo subir la taza del WC3. Son muy útiles los cepillos eléctricos dentales.4. Son aconsejables, los dispensadores automáticos para el jabón.5. Para la bañera, existen grúas para facilitar la entrada o salida y evitar resbalones.6. La esponja puede estar sujeta por un cordón a la pared, para cogerla con facilidad si se cae.7. Dentro de la bañera, puede colocarse una silla resistente para que pueda lavarse con mayor comodidad.Más consejos relacionados con su higiene7. El pelo es más práctico tenerlo corto.8. Es importante la realización de una buena higiene íntima, para evitar alguna posible infección.9. Para que no se produzcan enrojecimientos en las zonas de pliegues hay que secar estas zonas de forma minuciosa.10. Es conveniente que mientras se esté bañando, esté presente algún familiar por si tuviese problemas.Adaptación de la vivienda1. Las puertas deben ser anchas para poder pasar fácilmente con silla de ruedas.2. Los listones y desniveles deben evitarse.3. La altura de la cama debe ser compatible con la de la silla de ruedas para que se pueda pasar con facilidad.4. El dormitorio debe ser lo bastante amplio como para que pueda vestirse y desvestirse sin problemas.5. La cocina procure que sea amplia para poder manejarse en silla de ruedas y que los armarios, fregaderos, microondas etc. estén a una altura accesible. Usar placas vitrocerámicas.Consejos para vestirse1. Usar prendas cómodas como prendas deportivas.2. El uso de cremalleras gruesas y el velcro en lugar de botones, le facilitará el abrocharse por sí sólo.3. Es aconsejable usar dos tallas mayores.4. Los vestidos sin cintura, las faldas con tirantes y los zapatos o sandalias sin cordones, son muy prácticos.5. En invierno son muy útiles las botas o botines ligeros y fáciles de poner.6. Para ponerse los calcetines, existen mangos especiales.7. Las medias pueden sustituirse por calcetines más largos.8. Es más fácil, empezar a vestirse por el lado más discapacitado.Mejorando la comunicación1.Intentar comunicarse verbalmente a pesar de la discapacidad.2. En casos más graves, puede usarse la mímica.3. Si no existe prácticamente comunicación verbal, se pueden usar sistemas informatizados en los cuales el paciente se puede comunicar mediante una pantalla.Coordinación de movimientos1.Dirija toda su atención al practicar un movimiento: con control visual y concentración puede dominarse incluso trastornos graves.2. Ante un temblor involuntario importante de dedos y manos, puede emplearse objetos pesados. También el uso de brazaletes con pesas de plomo, puede ser útil.3. Para las ataxias (dificultad en la coordinación), conviene aumentar la base de sustentación, evitando movimientos bruscos, intentando controlar la postura del cuerpo al levantarse de una silla, girar o subir escaleras etc.4. Conviene mantener la movilidad al máximo. Las sillas de ruedas eléctricas, la instalación de ascensores especiales, el tener rampas para superar las diferencias de altura... son factores esenciales para la calidad de vida.5. Ante problemas de visión doble, si se cubre un ojo, la visión se normaliza.Trastornos de la función urinaria1. Conviene tomar unos dos litros de líquido al día.2. Evitar tomar grandes cantidades de líquido de una sola vez.3. Procure orinar cada 3 horas y más tarde intentar aumentar los intervalos.4. Se puede inducir la micción a través de ejercicios.5. A veces es necesaria la utilización de colectores, empapadores, o sondajes vesicales.Para evitar el estreñimiento1. Evitar laxantes.2. No es necesario una deposición diaria, pero sí intentar hacerlo tres veces a la semana aproximadamente.3. Aprovechar el reflejo gástrico e ir al WC como máximo a los 30-45 minutos después de las comidas.5. Es muy importante, una dieta adecuada: alimentación con fibra y la ingesta abundante de líquidos.6. La incontinencia intestinal, se combate generalmente con dieta.A la hora de ir de viaje1. Es muy aconsejable, interrumpir la rutina y programar cualquier tipo de viajes.2. Al elegir el lugar de viaje, procurar que no haya cambios bruscos de horario.3. Es muy importante llevar siempre la medicación y un informe médico en caso de necesidad.4. Conviene evitar sitios calurosos.5. Es aconsejable ir acompañado o incorporarse a viajes organizados por asociaciones que ofrecen soluciones a sus problemas.Alimentación1. Fomentar la tranquilidad cuando esté comiendo.2. Posición correcta, sentado, ya sea en la silla o en la cama.3. La cabeza debe colocarse en posición de modo que evite la retracción de la lengua.4. Son muy útiles, los cubiertos con mangos para comer y en utensilios de cocina. También para escribir.5. Para beber, se puede utilizar la ?taza de pico?. Si se usa pajita, saber realizar los movimientos de lengua y labios para evitar el paso de líquido a traquea.6. Si padece trastornos para tragar:- Dieta de fácil masticación- Dieta por turmix- Si la situación es más grave, se recomienda la alimentación por sonda.7. Si los pacientes pierden peso por distintas causas, entonces debe dárseles un aporte calórico suplementario8. Líquidos:- Aconsejables: todo tipo de zumos de fruta o verdura, leche descremada, bebidas minerales, pequeñas cantidades de café, cerveza sin alcohol.- Desaconsejables: bebidas alcohólicas.9. Para el aprovechamiento máximo de minerales y oligoelementos, es aconsejable no tomar alimentos congelados.10. Es desaconsejable el tabaco (aumenta el temblor y puede producir trastornos en la visión).Fénomeno de fatiga1. Es recomendable intercalar periodos de reposo durante la actividad física.2. Disminuyendo la temperatura ambiental, abriendo las ventanas, o sustituyendo las comidas o bebidas calientes por frías disminuye la sensación de fatiga.3. Consultar con su médico cual es el calmante adecuado en caso de dolor y que horas conviene tomarlos.4.Conviene hacer gimnasia en casa o si no es oportuno, hacerlo directamente en un servicio de rehabilitación Estudios ClínicosFASES DE LOS ESTUDIOS CLINICOSPrimera etapa o Fase preliminarLa fase preliminar comienza luego de los estudios pre-clínicos de laboratorio y en animales. Aquí se estudia la mejor manera de tomar la medicación- oral intravenosa, inyección-y la seguridad de la misma en personas sanas o en aquellas personas que aunque enfermas consideran que el riesgo se justifica.Prueba piloto o Fase 2 de los ensayos clínicosLa Fase 2Involucra un mayor número de participantes, generalmente entre 20-250 personas.Fase 3Etapa definitiva de los ensayos clínicosEtapa finalAntes de que se decida si un tratamiento sale a la venta. Se buscará un número mayor de participantes en varias partes de la nación, o del mundo.Etapa 4 o Fase de mercadeoA la misma vez que se vende el tratamiento se continúa recolectando información sobre los efectos secundarios que no se presentaron en las fases anteriores. A veces se tiene la necesidad de retirar del mercado la medicación si se encuentra que un efecto secundario no deseable (o sea peligroso o dañino) comienza a presentarse muy frecuentemente. Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS)Diseñada por John Kurztke en 1955 y revisada y ampliada en 1983, este instrumento es la escala de EM más extensamente utilizada. A pesar de su uso familiar esta escala tiene sus propias limitaciones y dificultades de manejo, lo que obliga a ser cautos al interpretar los resultados de protocolos clínicos que la utilizan como instrumento de medición.Expanded Disability Status Scale (EDSS)0.0 = examen neurológico normal (todos los ítems de FS son de cero).1.0 = ninguna incapacidad pero signos mínimos sólamente en un apartado de la FS.1.5 = ninguna incapacidad pero signos mínimos en más de un apartado de la FS.2.0 = incapacidad mínima en un apartado de la FS (al menos uno con puntuación de 2).2.5 = incapacidad mínima (dos apartados de la FS puntuando 2).3.0 = incapacidad moderada en un FS (un FS puntúa 3 pero los otros entre 0 y 1). El paciente deambula sin dificultad.3.5 = deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en una FS (una tiene un grado 3) o bien tiene una o dos FS que puntúan un grado 2 o bien dos FS puntúan un grado 3 o bien 5 FS tienen un grado 2 aunque el resto estén entre 0 y 1.4.0 = deambula sin limitaciones, es autosuficiente, y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 horas por día pese a una incapacidad relativamente importante de acuerdo con un grado 4 en una FS (las restantes entre 0 y 1). Capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 metros.4.5 = deambula plenamente sin ayuda, va de un lado para otro gran parte del día, capaz de trabajar un día completo, pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena, o bien requiere un mínimo de ayuda. El paciente tiene una incapacidad relativamente importante, por lo general con un apartado de FS de grado 4 (los restantes entre 0 y 1) o bien una combinación alta de los demás apartados. Es capaz de caminar sin ayuda ni descanso alrededor de 300 metros.5.0 = camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros; su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria, v.g. trabajar todo el día sin medidas especiales. Los equivalentes FS habituales son uno de grado 5 sólamente, los otros entre 0 y 1 o bien combinaciones de grados inferiores por lo general superiores a un grado 4.5.5 = camina sin ayuda o descanso por espacio de unos 100 metros; la incapacidad es lo suficientemente grave como para impedirle plenamente las actividades de la vida diaria. El equivalente FS habitual es de un solo grado 5, otros de 0 a 1, o bien una combinación de grados inferiores por encima del nivel 4.6.0 = requiere ayuda constante, bien unilateral o de forma intermitente (bastón, muleta o abrazadera) para caminar en torno a 100 metros, sin o con descanso. Los equivalentes FS representan combinaciones con más de dos FS de grado 3.6.5 = ayuda bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso. El FS habitual equivale a combinaciones con más de dos FS de grado 3+.7.0 = incapaz de caminar más de unos pasos, incluso con ayuda, básicamente confinado a silla de ruedas y posibilidad de trasladarse de ésta a otro lugar, o puede manejarse para ir al lavabo durante 12 horas al día. El equivalente FS habitual son combinaciones de dos o más de un FS de grado 4+. Muy raramente síndrome piramidal grado 5 sólamente.7.5 = incapaz de caminar más de unos pasos. Limitado a silla de ruedas. Puede necesitar ayuda para salir de ella. No puede impulsarse en una silla normal pudiendo requerir un vehículo motorizado. El equivalente FS habitual son combinaciones con más de un FS de grado 4+.8.0 = básicamente limitado a la cama o a una silla, aunque puede dar alguna vuelta en la silla de ruedas, puede mantenerse fuera de la cama gran parte del día y es capaz de realizar gran parte de las actividades de la vida diaria. Generalmente usa con eficacia los brazos. El equivalente FS habitual es una combinación de varios sistemas en grado 4.8.5 = básicamente confinado en cama la mayor parte del día, tiene un cierto uso útil de uno o ambos brazos, capaz de realizar algunas actividades propias. El FS habitual equivale a combinaciones diversas generalmente de una grado 4+.9.0 = paciente inválido en cama, puede comunicarse y comer. El equivalente FS habitual son combinaciones de un grado 4+ para la mayor parte de los apartados.9.5 = totalmente inválido en cama, incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. El equivalente FS habitualmente son combinaciones de casi todas las funciones en grado 4+.10 = muerte por esclerosis múltiple. FISIOTERAPIA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLEObjetivos de la Fisioterapia en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple1- Reeducar y mantener todo el control voluntario disponible.2- Reeducar y mantener los mecanismos posturales normales.3- Mantener la amplitud completa del movimiento de todas las articulaciones y tejidos blandos, y enseñar al paciente y/o a sus familiares, procedimientos de estiramiento adecuados para prevenir contracturas.4- Incorporar técnicas de tratamiento en la forma de vida relacionándolas con actividades diarias adecuadas, suministrando de este modo una forma para mantener toda mejoría que se obtenga.5- Ofrecer consejo acerca de la utilización sensata de la energía.6- Evitar el uso de movimientos anormales, que es en sí mismo ineficiente y cansador y que puede inhibir la función.7- Inhibir cualquier tono anormal8- Estimular toda experiencia sensitiva y perceptual y mantener la experiencia del movimiento normal a lo largo del curso de la enfermedad, no solamente para explotar el potencial sino para capacitar al paciente para que se sienta mas seguro y se mueva mas libremente al ser requerida la asistencia de familiares o ayudantes en los estadios posteriores de la enfermedad.Medidas preventivas generales:No hay dos pacientes iguales en sus circunstancias o en sus síntomas, así que dos tratamientos no pueden ser iguales. Sin embargo sea cual fuere el abordaje adoptado, hay ciertos problemas comunes a la mayoría de los pacientes con incapacidad que es posible anticipar y prevenir.2.a- Pies en flexión plantar:Puede prevenirse en acortamiento del tendón de Aquiles evitando el uso de un patrón total de extensión para soportar el peso; prestando atención a la postura de los pies cuando está sentado; y poniéndose diariamente de pie si la marcha ya no es funcional.2.b- Patrón predominante de extensión y aducción de las extremidades inferiores:Un patrón de extensión total puede ser inhibido entrenando correctamente el soporte del peso a través de una rodilla móvil; prestando especial atención a la adecuada flexión de la cadera al sentarse. Y con el uso de la postura de sentado como sastre para estirar los aductores.2.c- Contractura en flexión de la rodilla:Se puede prevenir si los tendones de hueco poplíteo son estirados, tocando los dedos de los pies, mientras el paciente sentado mantiene ambas rodillas extendidas.2.d- Contracturas en flexión de la cadera:El acortamiento de los flexores de la cadera pueda prevenirse asegurando una buena extensión de cadera durante la marcha, o mediante la permanencia en bipedestación. Debe estimularse la adopción diaria de la posición en decúbito prono.2.e- Columna torácica flexionada:Puede evitarse una mala postura del tronco por extensión dorsal activa en posición de sedestación y en decúbito prono; estiramiento en posición en decúbito supino sobre una almohada o sentado con apoyo posterior de manos.2.f- Flexión y rotación interna de los hombros:La limitación al nivel de los hombros puede contrarrestarse entrenando las reacciones de equilibrio y elevando totalmente el hombro de forma autoasistida.2.g- Posiciones fijas en la cabeza:Debe evitarse el uso de posiciones fijas de la cabeza entrenando reacciones de equilibrio y posturales adecuadas y previniendo la utilización de patrones anormales de movimiento.Consejo Temprano:Inicialmente, el paciente puede quejarse de equilibrio deficiente en las escaleras, dificultad con los movimientos finos con los dedos o pesadez en una pierna, y pueden estar presentes síntomas oculares o cierta alteración sensitiva.a. Si el paciente es remitido al fisioterapeuta en este estadio, por mínimo que parezca ser el déficit, una evaluación completa del movimiento en todas las posiciones posibilitarán que se den los consejos adecuados acerca de cualquier falta potencial de asimetría en la postura, movimiento o equilibrio que se observe.b. Si fuera apropiado, pueden enfatizarse ciertas actividades en la vida diaria, las que estimularán respuestas posturales y de equilibrio, por ejemplo, subir y bajar escaleras con un pie después que otro, y ponerse de pie a partir de la posición de sedestación sin usar las manos para equilibrarse; levantar una pierna cruzando la otra al ponerse los zapatos y medias; acentuar la extensión de tronco durante el vestido o al alcanzar objetos. Si pueden introducirse actividades adecuadas como parte de la rutina diaria, se evita dedicar tiempo a un programa especial de ejercicios que las personas tienen dificultad de seguir. Si se requiere un énfasis mas especifico, puede practicarse en la casa trabajo adicional usando una tabla de equilibrio o una pelota grande de terapia.c. El beneficio de descansar en posición de decúbito lateral en vez de en decúbito supino, puede explicarse, y también que el paciente debe aprender a acostarse en posición de decúbito prono sobre una almohada, cuña de espuma o cojín adecuado, quizás mientras lee o mira la televisión, o inclusive mientras duerme.d. Debe continuar la ocupación y pasatiempos usuales: durante la evaluación pueden discutirse el trabajo y las actividades recreativas con vista a conservar la energía. Para el que padece de E.M., el peligro de hacer demasiado parece menor que el peligro de hacer muy poco, pero la realización de pequeños ajustes en la realización de la rutina diaria puede evitar la fatiga indebida y conservar la energía para propósitos más agradables.e. Debe aconsejarse al paciente que se mantenga en buen estado y saludable, y estimularlo a realizar alguna forma de ejercicio activo. La participación en un deporte como; tenis, badminton, natación o equitación suministra recreación valiosa y también mantiene al paciente activo. Debe de corregirse cualquier patrón anormal de movimiento observado durante estas actividades, ya que de continuar se reforzará lo anormal a expensas de lo normal.f. Después de la reeducación e instrucción inicial e intensiva durante el estudio temprano, los pacientes encuentran útil la asistencia a sesiones de seguimiento cada tres o seis meses para evaluar el programa y discutir cualquier otro problema.Signos ligeramente mas acentuados, pero el paciente camina sin ayuda:Si se incrementan los signos y síntomas es necesaria una reevaluación y realizar ajustes a su manejo. Conviene hacer participar a los familiares y, si fuera necesario, visitar tanto la casa como el trabajo para hacer sugerencias adicionales acerca del uso sensato de la energía y de la forma de superar problemas particulares.Se continuará con los mismos principios de manejo físico, pero puede ser necesaria especial atención a lo siguiente:a- Puede darse consejo nutricional dado el lazo existente entre nutrición y esclerosis múltiple. Además, puede solicitarse consejo con respecto al control del peso, ya que un incremento de solamente 1 Kg. puede afectar la movilidad de una persona inclusive con un mínimo incremento de tono en las piernas. Paradójicamente, cuando la ataxia es una característica está incrementada la salida de energía y esto, en combinación con el cansancio y las dificultades para la alimentación, puede dar como resultado una disminución gradual del peso.b- Cuando los signos se hacen más acentuados, se incrementa la preocupación concerniente al futuro, y pueden originarse problemas sociales y psicológicos. Si puede aliviarse algo de la tensión psicológica, la energía puede ser canalizada mas constructivamente hacia el goce de la vida a pesar del impedimento.c- Si la función de la vejiga o del intestino está afectada, el paciente debe entender que el manejo correcto de ella puede ejercer influencia sobre la intensidad del tono en todo el cuerpo. La evaluación urodinámica puede demostrar que la vejiga es hipertónica o hipotónica y el aumento de irritabilidad, o de retención, o cualquier infección incrementaría el tono el que, a su vez, puede afectar la movilidad. La lesión intestinal puede ser manejada como en las lesiones medulares para evitar la constipación, ya que esta provoca el aumento del tono general y puede afectar también a la función vesical.d- Se requerirá especial atención para superar formas indeseables de moverse o de realizar actividades funcionales y enseñar las actividades de estiramiento específicas para prevenir cualquier acortamiento adaptativo.e- Sea cual fuere el tono anormal presente, habrá usualmente reducción en la rotación del tronco como un intento de mantener la estabilidad; en consecuencia, deben incorporarse actividades para estimular la facilitación de ésta a las sesiones de tratamiento y a las actividades en el trabajo o en la casa. Por ejemplo, darse la vuelta hacia el costado siempre antes de sentarse en el borde de la cama, para levantarse facilitará la rotación y las reacciones de enderezamiento de la cabeza y el tronco. Una autoactividad adecuada puede ser inhibir el empuje extensor sentado de costado, girando ambas rodillas juntas desde un lado al otro, y si los brazos están asidos sobre la cabeza, estos intensificarán la muy necesaria extensión dorsal. Cuando se presenta ataxia, la actividad puede ser adaptada durante el tratamiento de modo que pueda aplicarse aproximación a través de los brazos en un patrón de elevación.f- Uso de ayudas para caminar: habrá que tener mucho cuidado cuando se hace necesaria una ayuda para caminar. Será necesario estimular actividades adecuadas que contrarrestarán los inevitables efectos perjudiciales. Estos efectos pueden no ser aparentes inmediatamente. Cuando fuera posible, las ayudas serán suministradas durante un nuevo curso, de modo que pueda llevarse a cabo la adecuada instrucción y evaluación y hacerse los arreglos para un seguimiento adicional.Serían puntos típicos a observar:· Alteración de la postura debido a la inclinación sobre el bastón o muletas.· Reducción pronunciada de las reacciones de equilibrio de la cabeza y tronco a través del uso de las manos para equilibrarse, dando como resultado el aumento de la dificultad de otras actividades funcionales en posición de decúbito y de sentado.· Posible alteración en la distribución del tono en todo el cuerpo, requiriendo cuidado extra para mantener disponible todos los movimientos aislados.Estructuración del tratamiento en función de la evolución de la enfermedad.En esta enfermedad se distinguen cuatro fases de invalidez motriz:Fase 1: Independencia total, la actividad profesional está permitida.Fase 2: Fase de semiindependencia; Signos neurológicos: Parálisis, trastornos del tono, incoordinación pérdida del equilibrio.Fase 3: Déficits motores, cerebelosos, vestibulares importantes. Marcha imposible e independencia en el sillón.Fase 4: El paciente yace en cama, con trastornos neurológicos además de los motores(oculares, fonación, deglución, esfínteres), tróficos (escaras, descalcificación, retracciones), ortopédicos, circulatorios(edema, riesgo de flebitis y psíquicos; el desenlace fatal sobreviene casi siempre por complicaciones infecciosas, renales o pulmonares.El tratamiento fisioterápico consistirá en:Entre los accesos evolutivos:· Mantener las amplitudes articulares, lucha contra las retracciones y la espasticidad.· Evitar la atrofia muscular y desarrollar las suplencias musculares.· Mantener la troficidad de los tejidos.· Hacer caminar el mayor tiempo posible.· Facilitar después la autonomía y la vida confortable en la silla de ruedas.· Cuidar el mantenimiento de las grandes funciones vitales, especialmente en el paciente encamado.En acceso evolutivo:El paciente debe estar en reposo y la fisioterapia se limitará a movilizaciones pasivas durante dos a tres semanas:· La fisioterapia será muy individualizada en función de la lesión de cada paciente, deberá tener en cuenta la extrema fatigabilidad de estos pacientes, en quienes, debido a las lesiones en las bandas de mielina, la conducción nerviosa no se realiza normalmente. Sin embargo el ejercicio bien dosificado, entrecortado por periodos de reposo frecuentes, no producirá fatiga nociva ni tendrá ninguna influencia nefasta sobre la enfermedad.· Con bastante frecuencia, al paciente afectado de esclerosis en placas le costará soportar el calor, que exacerba los síntomas y aumenta la fatiga. Será conveniente efectuar el tratamiento al principio o al fin del día y en locales frescos y bien aireados.Consideraciones finalesLa E.M. es una enfermedad que presenta muchas complicaciones para la persona, repercusiones tanto físicas, como psicológicas y sociales, siendo estas dos últimas las que en determinadas ocasiones mas pueden alterar el equilibrio psico-emocional del paciente. Por consiguiente nuestra labor, como fisioterapeutas, será tratar al paciente intentando que realice, de la mejor forma posible, sus actividades de la vida diaria, actividades profesionales que puedan adaptarse a su situación y sus actividades de ocio.No debemos de olvidar, que son pacientes que necesitan mucho apoyo, comprensión, ánimo y ayuda, para superar los síntomas que le ocasiona esta enfermedad, de proporcionarles estas ayudas se encargarán, especialmente, sus familiares, amigos y compañeros de trabajo, y por supuesto nosotros y el equipo psicológico.

GRUPO INDEPENDIENTE DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE - GIDEM: LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

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